Persoonsgegevens:

heer mevrouw

Voorletters en naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Emailadres:

Verzekerden:

Aantal verzekerden

1 2

Is de verzekeringnemer tevens eerste verzekerde?

Ja Nee

Wanneer de verzekeringnemer geen verzekerde is kan ook hij/zij een PVA sluiten.
Vul in dat geval hieronder de gegevens in.

Verzekeringnemer PVA

Ja Nee

Geboortedatum verzekeringnemer

Productgegevens:

Verzekeringsvorm

Gemengde verzekering
Kapitaalverzekering bij leven met premierestitutie

Uitgangspunt

	Verzekerd kapitaal bij leven		verzekerd kapitaal bij overlijden
	Gewenst kapitaal bij leven		verzekerd kapitaal bij overlijden
	Gewenste termijnpremie

Voorgestelde ingangsdatum:

Looptijd

In maanden

Einddatum verzekering

Extra premie

Geen

Hoog/laag premieverhouding :

: 1, jaar hoge premie

Eenmalige premiestorting

Premietermijn

	BemiddelingsBedrijf Bosma Verzekeringen & Hypotheken